Il problema dell’antibiotico-resistenza (AR), da diverso tempo all’attenzione della classe medica e delle Istituzioni Sanitarie a livello internazionale, ha assunto negli ultimi anni particolare rilevanza: il sistema di sorveglianza Global Antimicrobial Surveillance System (GLASS) allertato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nell’ottobre 2015, segnala un’emergenza crescente di batteri che non rispondono agli antimicrobici utilizzati per debellarli1.
I dati sono preoccupanti soprattutto perché i patogeni non rispettano i confini nazionali, come ha dichiarato Marc Sprenger, direttore del Segretariato della resistenza antimicrobica dell’OMS, e i batteri resistenti più comunemente riportati sono Escherichia coli, Klebsiella Pneumoniae, Staphylococcus aureus e Streptococcus pneumoniae.
Dei 52 Paesi iscritti al GLASS, soltanto 40 hanno fornito informazioni sui loro sistemi di sorveglianza nazionali e soltanto 22 hanno anche fornito dati sui livelli di resistenza.
L’antibiotico-resistenza in Italia
In Italia, la resistenza agli antibiotici si mantiene tra le più elevate in Europa, fatto legato presumibilmente all’eccessivo uso di antibioticoterapia, considerando il dato che ogni giorno in Italia circa 1 milione e mezzo di persone (2,5% della popolazione) assume al di fuori dell’ambito ospedaliero, un antibiotico.
Secondo il recente Report della Sorveglianza Nazionale delle batteriemie2 l’incidenza della resistenza della Klebsiella Pneumoniae ai carbapenemi è salita dall’1,3% nel 2009 al 27% nel 2011 fino al 33% nel 2015 e ad essa dobbiamo circa 2000 casi di batteriemia per anno. Anche l’Escherichia Coli ha raggiunto alte percentuali di resistenza agli antibiotici: 30% verso le cefalosporine di terza generazione e 43% verso i fluorochinoloni. La sorveglianza evidenzia, inoltre, una situazione critica anche per le multiresistenze osservate per lo Pseudomonas Aeruginosa e per l’Acinetobacter spp, responsabili soprattutto di Infezioni Correlate all’Assistenza (ICA) in pazienti ricoverati in terapia intensiva ed in altri reparti ad alta intensità di assistenza.
Tra i Gram positivi, la percentuale di Staphylococcus aureus resistente alla Meticillina oscilla da anni intorno al 33-34%, mentre si è invece dimezzata la resistenza alla penicillina nello Streptococcus Pneumoniae (responsabile di polmoniti e sepsi anche in pazienti non ospedalizzati) e la resistenza alla Vancomicina negli Enterococchi, che ha rappresentato un grosso problema clinico negli anni Novanta, rappresenta di nuovo una minaccia.
Le cause di sviluppo dell’AR sono complesse ma includono certamente un uso eccessivo e non appropriato di antibiotici, la diffusione delle infezioni ospedaliere da microrganismi antibiotico-resistenti e il limitato controllo di queste infezioni, il diverso stile di vita con la tendenza a preferire viaggi internazionali che comporta una maggiore diffusione dei ceppi. In particolare, l’uso inappropriato degli antibiotici, spesso anche in mancanza di corretta indicazione, porta ad un aumento del fenomeno selettivo favorendo l’emergere, la moltiplicazione e la diffusione dei ceppi resistenti.
Il fenomeno dell’AR ha portato i ricercatori a condurre studi di nuove molecole per contrastarlo, ma la lentezza con cui vengono ottenuti i risultati non riesce a offrire soluzioni efficaci in tempo utile.
Tra i meccanismi possibili alla base dell’AR alcuni vengono presi in maggior considerazione:
- la resistenza cromosomica, che genera una ridotta affinità per il bersaglio in quanto il gene che produce il bersaglio dell’antibiotico subisce una piccola mutazione, tale però da ridurne drasticamente la funzionalità e quindi la sua capacità ad interagire con l’antibiotico. E’ possibile anche che la mutazione del gene porti ad una iperproduzione del bersaglio, rendendo inefficace l’antibiotico, almeno alle dosi abituali.
- la resistenza extracromosomica in grado di generare una inattivazione intracellulare dell’antibiotico, provocata dalla produzione di enzimi che lo inattivano, come la beta lattamasi.
- la diminuita penetrazione dell’antibiotico nella cellula batterica, dovuta alla produzione di trasportatori di membrana che riconoscono ed estrudono l’antibiotico dalla cellula.
- la sostituzione del bersaglio operata dall’agente batterico che sostituisce il bersaglio di un antibiotico con un’altra molecola che svolge le medesime funzioni ma con cui l’antibiotico non interagisce.
Tali meccanismi hanno rappresentato gli elementi d’interesse per i ricercatori per la conduzione degli studi ma la rapidità con cui si instaurano le resistenze ha indotto a cercare con urgenza misure immediate per contrastarle, cosicché nel nostro paese è stato stipulato un Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza (PNCAR) 2017-2020.
Il Piano Nazionale di Contrasto dell’Antimicrobico-Resistenza
Il piano intende descrivere la situazione e proporre le azioni per assicurare il monitoraggio dei consumi di antibiotici attraverso rapporti annuali OsMed dedicati al tema dell’uso di antibiotici, con lo scopo di individuare aree di potenziale uso inappropriato e promuovere il confronto tra aree geografiche diverse attraverso:
- un rapporto annuale dedicato esclusivamente agli antibiotici che contenga informazioni utili a identificare aree di utilizzo inappropriato in ambito ospedaliero e territoriale (entro il 2020)
- la collaborazione inter-settoriale per lo sviluppo e la produzione di un rapporto nazionale sull’uso di antibiotici in ambito sia umano sia veterinario da correlare con i dati di antibiotico-resistenza (entro il 2020)
- lo sviluppo di un sistema per il monitoraggio dell’appropriata dispensazione di antibiotici ad uso umano in farmacia, allo scopo di verificare l’esistenza e l’entità del fenomeno della dispensazione senza prescrizione medica (over-the-counter)
- un canale di dialogo con le farmacie per la prevenzione dell’uso scorretto degli antibiotici con particolare attenzione al tema della corretta informazione alla popolazione sull’uso responsabile di antibiotici, attraverso il coinvolgimento delle associazioni di categoria in iniziative di formazione e comunicazione specifiche
- il miglioramento in ogni regione, dei sistemi di monitoraggio dell’uso di antibiotici affinché sia garantita la restituzione dei dati ai singoli prescrittori e per azioni di miglioramento (entro il 2020)
- il confronto delle esperienze regionali di monitoraggio dell’uso di antibiotici in armonia anche con quanto previsto dal Piano nazionale della Prevenzione 2014-2018 con l’obiettivo di attivare in ogni regione un sistema integrato umano-veterinario di monitoraggio degli antibiotici e delle resistenze (entro il 2020).
Si tratta di esempi di strategie possibili per contrastare il fenomeno dell’AR e per ridurre le sue conseguenze come mortalità e aumento della spesa sanitaria, purtroppo le strategie finora messe in atto anche a livello internazionale non sembrano essere attuate in modo efficace.
Quale ruolo per le Medicine Complementari?
Negli ultimi anni si è andato affermando il modello della medicina integrata che prevede un affiancamento tra medicina convenzionale e Medicine Complementari (CAM), secondo varie articolazioni di integrazione, a volte anche con il solo scopo di ridurre gli effetti collaterali o indesiderati che la medicina convenzionale può comportare. Le CAM in generale e l’0meopatia in particolare possono consentire una riduzione dell’uso della terapia antibiotica?
Alcune esperienze hanno messo in evidenza che l’uso delle CAM nell’ambito di setting terapeutici improntati al modello della medicina integrata è in grado di consentire un risparmio in generale della spesa sanitaria: tra i primi dati in tal senso furono quelli ottenuti da Smallwod nel Regno Unito e pubblicati su BMJ nel 20053 ma successivamente ci sono state conferme da parte di altri gruppi, anche Italiani, come nella ASL di Lucca4. Estrapolando questi dati, in una simulazione di intervento con terapie complementari su pazienti affetti da COPD (Broncopneumatia Cronica Ostruttiva) in una regione italiana (Lazio a campione) si otterrebbe un risparmio di spesa di oltre 100 mln di euro per anno.
Tra i fattori in grado di procurare tale risultato anche la riduzione della prescrizione di farmaci ed è importante ricordare a tale proposito come in campo medico negli ultimi anni si sta affermando il concetto della medicina personalizzata, addirittura, nella declinazione più pertinente, della medicina centrata sulla persona. Questo concetto non è realmente innovativo poiché da sempre è alla base dell’impostazione della terapia omeopatica che lo applica nel modo più esaustivo nella ricerca del simile: curare il malato con quella malattia! Nel repertorio di James Tayler Kent, ad esempio, per la tosse scatenata dalla collera, troviamo ben 16 diversi rimedi omeopatici con un’ampia possibilità, quindi, di trovare il rimedio efficace per il paziente con una migliore risposta terapeutica. Nel caso specifico, nella terapia della tosse o dei sintomi respiratori in senso lato, potremmo anche prevedere un minor ricorso all’uso di antibiotici, senza aumento di incidenza delle complicanze delle infezioni, come evidenziato nei lavori di Trichard e Haidvogl5,6. Un lavoro eccellente è quello pubblicato da Grimaldi-Bensouda e coll, nel 2014, condotto su 518 pazienti (28.1% di essi bambini di età inferiore a 6 anni) con infezioni delle vie respiratorie con un follow-up di 12 mesi, dimostrando che il gruppo di pazienti curati dal medico omeopata assume in modo significativo, meno antibiotici e antinfiammatori rispetto al gruppo di pazienti curato dal medico convenzionale con un OR di 0.437. Sempre nel 2014 il lavoro di Hamre e coll. su 529 pazienti di età inferiore a 18 anni con diagnosi di infezione delle alte vie aeree o di otite, suddivisi in 2 gruppi trattati con terapia convenzionale o con medicina antroposofica: un follow-up di 28 giorni ha mostrato un uso di antibiotici nel 5.5% dei pazienti trattati con antroposofia contro il 25.6% dei pazienti trattati con terapia convenzionale con un p di 0.0018. Nello stesso anno lo studio di Taylor e Jacobs in 206 pazienti pediatrici di età 6 mesi-11 anni, affetti da otite acuta, randomizzati in 2 gruppi di 104 e 102, trattati rispettivamente con una preparazione di gocce auricolari a base di rimedi omeopatici o con terapia convenzionale con un follow-up di 15 giorni. Gli antibiotici sono stati usati nel 26.9% dei pazienti del primo gruppo e nel 41.2% dei pazienti del secondo gruppo, con un p di 0.039.
Nel Regno Unito il 74% degli antibiotici viene prescritto dai General Practictioner (GP) e negli ultimi anni il National Institute for Health and Care Excellence (NICE), allo scopo di contrastare il fenomenpo dell’AR, ha raccomandato di prescrivere antibiotici evitandone l’abuso nel caso di affezioni acute come le faringotonsilliti, le otiti, le bronchiti, le sindromi influenzali. E’ da ricordare che la Camera dei Lord nel 2000 ha indicato le 5 principali terapie complementari, Omeopatia, Fitoterapia, Agopuntura, Osteopatia, Chiropratica ed esse vengono praticate in alcuni ambulatori di medicina generale da general practictioner esperti in setting di Medicina Integrata(MI).
Nel 2018 una ricerca condotta da Van der Werf e coll. Ha messo a confronto il comportamento professionale di GP che adottano la medicina integrata con il comportamento di GP convenzionali; tra i parametri presi in considerazione anche la prescrizione di antibiotici. I risultati indicano che nel primo gruppo la prescrizione di antibiotici è inferiore del 22%10.
D’altro canto sono numerosi i lavori che dimostrano come un corretto ricorso alla prescrizione di antibiotici per le infezioni delle vie respiratorie, evitandone l’abuso, è in grado di contrastare il fenomeno dell’AR; numerosi lavori lo confermano11 e, a commento, vedasi l’eccellente editoriale di Friedman e Whitney comparso su JID dell’aprile del 200812.
Sulla scia di questi dati è stato avviato uno studio a livello europeo siglato come “Appropriate use of antibiotics: the role of CAM treatment strategies” affidato al Gruppo di Lavoro JPIAMR (Joint Programme Initiative for AntiMicrobial Resistance) con esperti di Università Europee: Berna, Bristol, Southampton, Berlino, Tubingen, coordinati da Erik W. Baars (Leiden- Netherlands). Lo scopo è quello di valutare la letteratura a disposizione nell’ambito della terapia delle infezioni respiratorie attuata con le CAM, in modo da poter formulare delle proposte del loro uso basate sulla evidenza.
In conclusione esistono dati in letteratura che dimostrano come l’impiego delle CAM in generale, e dell’omeopatia in particolare, è in grado di ridurre l’uso degli antibiotici con plausibili ricadute positive nell’ambito delle strategie di contrasto al fenomeno dell’AR.
1 – World Health Organization (WHO). Antibiotic resistance: Multi-country public awareness survey. Geneva, 2015 41 Special Eurobarometer 445. Antimicrobial resistance. Survey conducted by TNS opinion & social at the request of the European Commission, Directorate-General for Health and Food Safety; Survey co-ordinated by the European Commission, Directorate-General for Communication (DG COMM “Strategy, Corporate Communication Actions and Eurobarometer” Unit). http://ec.europa.eu/dgs/health_foodsafety/amr/docs/eb445_amr_generalreport_en.pdf 42 World Health Organization (WHO). Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva, 2015.
2 – Sorveglianza nazionale delle batteriemie da enterobatteri produttori di carbapenemasi. Rapporto 2013-2016: Michela Sabbatucci (a, b), Simone Iacchini (a), Stefania Iannazzo (c), Chiara Farfusola (c), Anna Maria Marella (a), Veronica Bizzotti (a), Fortunato D’Ancona (a, c), Patrizio Pezzotti (a), Annalisa Pantosti (a) (a) Dipartimento di Malattie Infettive, Istituto Superiore di Sanità, Roma (b) European Programme for Public Health Microbiology Training, European Centre for Disease Prevention and Control, Stoccolma (c) Ufficio V – Prevenzione delle Malattie Trasmissibili e Profilassi Internazionale.
3 – Smallwood C. The role of complementary and alternative medicine in the NHS. Available from: ww.freshminds.co.uk/pdf/ the 20% report.pdf [accessed in June 2007].
4 – Rossi E, Crudeli L, Endrizzi C et al.; Cost–benefit evaluation of homeopathic versus conventional therapy in respiratory diseases. Homeopathy (2009) 98, 2–10
5 – Trichard M, Chaufferin G, Nicoloyannis N.; Pharmaeconomic comparison between homeopathic and antbiotic tratment stategies in recurrent acute rhinopharingitis in children. Homeopathy (2005) 94:3-9
6 – Haidvogl M, Riley DS, Heger M et al.; Homeopathic and conventional treatment for acute respiratory and ear complaints: a comparative study on outcome in the primary care setting. BMC Complement Altern Med (2007) 7:7 DOI:10.1186/1472-6882-7-7
7 – Grimaldi- Bensouda L, Bégaud B, Rossignol M et al.; Management of upper respiratory tract infections by different medical practices, including Homeopathy, and consumption of antibiotics in primary care: tha EPI3 cohort study in France 2007-2008. PLoS ONE 9(3): e 89990 doi:10.1371/journal pone
8 – Hamre HJ, Glockmann A, Schwarz R et al.; Antibiotc use in children with acute respiratory or ear infections: prospective observational comparison of anthroposophic and conventional treatment under routine primary care conditions. Evidence Based Complementary and Alternative Medicine dx.doi.org/10.1155/2014/243801
9 – Taylor JA, Jacobs J.; Homeopatic ear drops as an adjunct in reducing antibiotic usage in children with acute otitis media. Global Pediatric Health january-december 2014: 1-7
10 – van der Werf E, Duncan LJ, val Flotow P et al.; Do NHS GP surgeries employng GPs additionally trained in Integrative Medicine have lower antibiotic prescribing rate? Retrospective cross sectional analysis of national primary care prescribing data in England in 2016. BMJ Open 2018; e020488, doi:10.1136/bmjopen-2017-020488
11 – Guillemot D, Varon E, Bernede C et al.; Reduction of antibiotic use in the community reduces the rate of colonization with Penicillin G-non susceptible Streptococcus Pneumoniae. Clin Infect Dis 2005; 41:930-938
12 – Friedman CR, Whitney CG; It’s time for a change in practice: reducing antibiotic use can alter antibiotic resistance. JID 2008: 197 (15 april)
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